熊本歯科三水会

１症例目は２０歳代のカリエスの少ない患者で、元々の主訴は左下６Pulによる疼痛であった。初診時遠心歯肉縁下まで及んだカリエスを除去し、隔壁作成後抜髄し、当日の処置を終えた。その後患者は通院しなくなった。半年以上経過後同部の歯冠破折により来院するも、カリエスの進行が深すぎて、保存不可能と診断した。患者に抜歯とその後の方針につき丁寧に説明したところ、エンド治療等は同じように歯を失うリスクがあることから、インプラント治療を行うことで同意を得た。抜歯即時インプラント手術を行うにあたり、歯質を歯冠部でカットし、歯槽中隔部で頬舌的に適正なポジションにインプラントのファーストドリリングを残根から骨へとダイレクトに貫通させた。このような手法を取ることでドリリングのブレを最小限にしながら最適なポジションにインプラントを位置付けることができる。今回はストローマンの直径4.1mm、長さ10mmを用いた。最終ドリルまで形成後に、残根を抜去しインプラントを埋入後抜糸後のソケットにGCサイトラントグラニュールを添入、CGFにてカバー後、対合歯と接触しないプロビジョナルクラウンをスクリュー固定し縫合閉鎖した。３ヶ月の免荷期間を経て印象採得し、ジルコニアの上部構造をスクリュー固定にて完成に至った。

２症例目は５０代男性で臼歯部に失活歯、補綴歯の多い症例で左下６の歯根破折が主訴であった。この左下６の処置に焦点を当てた。同部分は歯の破折に伴い分岐部中程度まで骨吸収が進行していたため、即時のインプラント埋入はリスクありと判断し、抜歯時にCGFとBioOssにてソケットシールドを行い、顎堤の保全を図った。４ヶ月経過の後、待時のガイド手術にて近遠心的・頬舌的に適正なポジションストローマンBLTインプラント直径４.1mm長さ10mmを埋入

した。３ヶ月の免荷期間後ジルコニアクラウンの上部構造をスクリュー固定にて装着完了した。２症例とも経過良好であり、TLとBLの使い分けは、BLは審美領域、TLは長期予知性の要求度の高い臼歯部が適切であるが、今回のようにソケットシールドを行った部位など、骨質に不安のある場合は一旦歯肉でカバーして細菌感染を防ぐ意味でもBLを使用することがあるとのこと。

参加者の質疑応答では、１症例目は、まだ年齢も若く、智歯もカリエスで存在していたため、左下６への自家歯牙移植を検討するべきではとの指摘があった。また、インプラントのサイズについて、4.1mmよりも太いものを使用する方が良かったのではとの話もあった。また、免荷期間後のインプラントのオッセオインテグレーションの確認について、ぺリオテストまたはISQのチェックを入れるべきとのコメントがあった。

5月21日例会は、川口 孝先生の発表（座長：三村彰吾先生）でした。
タイトルは『GPによるアライナー矯正の現在点』。
４症例の発表がなされた。
１症例目はアングル２級１類ケースで上顎第一小臼歯を両側抜歯しアライナーにて上顎前歯の前方突出を改善した。上顎前歯切端の変位量は10mm程度の改善を認めた。
２症例目はアライナーが不得意とするアングル３級ケースでアライナーでは思うようにコントロールできず、修正をDBSにて行い、何とか辛うじてゴールを達成できた。アングル３級ケースへのアライナーの応用は避けるべきである。
３症例目はアライナーのリモート診療＋インプラント等を含めた包括歯科治療症例であった。遠方での出稼ぎが頻回のため、盆正月付近しか来院できず、その都度再評価等をしながら、インプラント、プロビジョナルクラウン等を装着し、現在も治療途中である。
４症例目は、他院にて抜歯矯正の提案を受けるも納得できず、セカンドオピニオンとして来院した２０代女性患者で、右上3に先天性の欠如を認めた。非抜歯方針にて右上３の適正スペースをアライナー矯正にて確保し、同部位にインプラントをガイド手術にて埋入し、上部構造をZrクラウンにて完成した。
アライナー矯正治療は歯性の不正咬合には患者にも術者にも快適に治療ゴールに達するメリットがある反面、適応症を外れると、アライナーだけでは改善が困難となる、適切な審査診断とDBS等によるフォロー体制があることが肝要である。

インプラント治療において、骨幅の不足するケースの場合、何らかの形で骨造成を行うことになる。実際他院にて骨造成を付加したインプラント手術の後始末をしばしば手掛けたこともあるが、その場合の骨補填材・メンブレンは人工物で異物反応を生じ、除去再建を余儀なくされてきた。そういうケースを見るにつけても、インプラントという再生医療においては、インプラント以外の異物を廃し、患者自身の組織を移植する方法で、患者・術者ともに負担が少なく予後が良好な症例を数多く経験し、この方法が一番良好との実感を得てきた。

インプラント周囲の骨補填材としては、患者のインプラント埋入部位のドリリングを毎分２０～３０回転かつ無注水で行うことにより、ドリル周囲に付着する骨を慎重にかき集め、不足部分に添入する。添入後の骨をカバーするメンブレンは術前にあらかじめ静脈血を１０cc採取しておき、それを遠心分離機に13分間かけることにより生ずる血漿部分を取り出し、膜状になるように圧接したものにラバーダムパンチで穴を開け、インプラント頸部に固定しながら、先述の骨をカバーするように被覆し、縫合閉鎖することで手術を終えると、術後の疼痛等違和感も少なく、又

、完成後のレントゲン像にもしっかりとした、骨様不透過像を確認することができる。この方法を用いれば一般開業医の先生方も無理なく臨床に落とし込めるはずなので、骨幅の少ない患者がいる場合にはまずは慎重なドリリングと骨採取から取り組んでみることをオススメしたい。

上顎臼歯部の骨の高さのない上顎洞へのアプローチとしては、オトガイ部からフライスドリルでラウンド状に皮質骨を削り出し、それに穴を開けておいて、上顎骨にドリリングしておいたところをインプラントで貫通し串刺しにするように埋入するテクニックを用いるので、一般開業医の先生には困難と思われる。高齢者でどうしても骨組織が足りない場合には、娘婿が東北大学の歯周病科にて研究成果を挙げてきた関係から、ボナークを使用する場合が出てきた。いずれにしても、今後も人工物を極力避け、患者自身の組織を活用する方法を追求していきたい。

演題：
長期間安定した経過を認めたコーヌスクローネ症例の報告

発表内容は５０代女性、下顎両側５６７欠損の患者に対する、インプラント修復20年経過でした。
患者は山鹿からの来院。
治療内容は、上顎残存歯は失活歯が多く、⑧７⑥  ⑤４③ ２１　１２　③４⑤  ６７をクラウンブリッジにより連結固定を行い、下顎は両側４〜４の天然歯残存で左右両側に⑤６⑦のインプラントブリッジをMBにて作成し、最終補綴まで完了した。
治療完成後のメンテナンスには４年間は定期的に来られていたが、その後、来院が途絶えた。口腔内写真の撮影が苦手だったのかも、と推察した。2020年に再来院し、17年の経過で右上⑧７⑥ブリッジ部分が咬合力に耐えず歯根破折を疑わせるX-p像を認めたため、再治療開始を説得したものの、自覚症状に乏しいため経過観察となった。
20年経過後の2023年、右上６５の歯根破折により来院。同意を得て抜歯を行い、歯肉の治癒後右上⑧⑤④にインプラント修復を行なった。
今後下顎はこれまで通りの安定が予想されるが、上顎については、失活歯が多く、メタルコアも太い修復が散見され、歯根破折等のリスクも考えられるため、メンテナンスをしっかりしていきたいとのこと。

参加した会員からは、隠れ２級の可能性はどうだったか質問がなされたが、１級とのこと。また、失活歯の多い患者ながら、１７年間の安定は、補綴による咬合の付与が適切であったとのコメントがあった。
患者は７０代半ばに達しており、今後、BP製剤を服用する場合にインプラントを応用できるかディスカッションされた。
右上のブリッジの崩壊に至る過程で右上前歯部分の歯肉退縮を生じてきていたが、右上臼歯部のインプラント修復により、咬合力の左右バランスが良好となり、前歯の咬合力が軽減され、結果、前歯部歯肉のクリーピングを認めた。
本論と外れるが、最新のBLXインプラントにおけるアバットメントのフィクスチャー内部での破折が生じたM会員からの質問に対し、添島先生がメーカーには落ち度はなく術者に責任がある、と明言されていたのが印象的であった。
発表者の準備が万端、かつ、座長の進行もスムーズで、9時20分には例会を終了でき、会員満足度も高かった。

次回例会は10月16日堀川正先生の30年経過症例の発表予定です。

８月21日は例会でした。
発表者；八田知之　先生

タイトル：歯周疾患を有する患者に対しインプラント埋入を行いIODを製作した一症例
（座長：添島義樹　先生）

患者は2017年10月初診で、上下部分床義歯の作成を希望した。

残存歯は、上顎は右上６５２１　左上１２　下顎は右下３２１　左下１２３４であった。

右上６は重度ペリオ進行のため抜歯、下顎の右下１　左下１２も中等度以上の進行あるも保存とした。その上で、基本治療終了後、患者に上顎右上６４　左上４６　下顎右下５　左下５にインプラント埋入後ロケーターを用いた金属床義歯を作成することの説明を行い、同意を得たため、治療を進行した。ロケーターを用いる場合、インプラントの平行性が、術後の義歯の着脱に影響するため、埋入時には、投入用ジグを言いれた状態で三次元的にドリリングをコントロールしながら埋入を完了した。右上４は若干埋入が浅かった。（上顎は全てストローマンBLT,　下顎は全てストローマンTL)  一定の免荷期間ののち、印象採得を行い、ロケーターアタッチメント内蔵型の部分床義歯を完成した。当初下顎の義歯には I barを設定していたが、患者希望により、除去した。6年経過後も上下の義歯は安定し、修理等もなく使用中である。

残存歯は右上１の垂直性骨欠損と左下２の骨支持の少なさが懸念事項である。

以上の発表に対し、治療計画が１つしかないのは、勿体無い。このような全顎症例であれば、　松　竹　梅で構想されるべきであるし、そうすることで、自ずとインプラントポジションも変化するであろうと。また、そのように幾つものプランを練ることが、臨床家としてのポテンシャルを向上させるきっかけとなるので、面倒くさがらずに、地道に取り組むこと、との指摘があった。

次回9月例会は、添島義樹先生の担当で開催予定です。

患者は６３歳男性（職業：経営者）剣道愛好家。

抄録にもある通り、上顎無歯顎（左上３５７インプラントオーバーデンチャー）。

下顎はブリッジを含めた左右則第二大臼歯までの天然歯列。

患者は高齢にも関わらず、剣道の練習に励み、その際に上顎義歯が外れるため、前医にてIOD作成のためにインプラントを１０本以上植立するも、そのほとんどがロストし、初診時には

左上３本を残していたが、そのインプラントも不安定な様相であった。

同症例を治療開始するにあたり、使用中の金属床義歯を咬合器にリマウントしたところ、右上の咬合接触が強く、左上前歯から大臼歯は咬合接触がない状態であった。

均等な接触を獲得するため、右上接触部分を削除し、左右のバランスを整えた上で患者口腔内に戻し、十分な吸着を備え、なおかつ粘膜の発赤・傷を改善する目的で、ティッシュコンディショナーを粘膜面（特に辺縁部、後縁）に十二分に塗布して患者の反応を見たところ、吸着に満足を得られたため、この義歯の粘膜面を新製義歯に活かすこととして作成を開始した。

作成にあたり、動揺する下顎前歯部の前方突出により上顎総義歯が不安定になることが予想されたため、左下１を抜歯し、３～３を抜髄の上、舌側へと歯軸を変更したZrブリッジを装着した。

粘膜調整後の旧義歯を元に作成した上顎総義歯は前歯部は接触させず臼歯部のみのフルバランス咬合を付与するも、剣道練習時の疼痛と脱離（術前ほどではない）を訴えるため、①食事用の義歯と②剣道用の義歯を１つずつ作成した。

①は前歯の接触は全て回避の上で、側方運動時の咬合接触はフルバランスで調整を終えた。

②は前歯の接触は全て回避の上で、側方運動時の咬合接触は無調整とし、吸着を良くするため、床後縁をさらに後方に伸ばした。

結果として、①は若干吸着に劣るものの、疼痛はなく、粘膜の発赤は消失した。②の使用時の脱離もなく、現在のところ患者満足は得られている。

質疑応答では、超ブラキサータイプの患者にインプラントを用いる際のインプラント選択はボーンレベルが推奨される点。旧義歯の改変は後戻りできない場合に患者トラブルとなるため、パイロットデンチャー作成をすべきこと。付与する咬合接触はリンガライズドオクルージョンがよかったのでは？etc.  の指摘があった。

参加者は１５名であった。

次回例会は８月２１日八田知之先生の担当予定です。

using Periodontal Plastic Surgery』
患者は７１歳女性　左上１２３ブリッジの審美障害を主訴に治療を開始した。
左上３は頬側歯肉が８mmほど退縮しており歯内療法後、MTMにより、まず挺出を試みた。
6mmほど挺出の後、左上７欠損部顎堤より結合組織移植を行い、左上２欠損部顎堤の
歯槽堤増大並びに左上３歯肉退縮の根面被覆術を行った。
左上３は歯内療法後の治癒が不良のため、根切＋骨移植術を追加したところ、歯根面が再退縮したため、根面被覆術を再施行した。
最終補綴は、左上３の退縮ばかりに視点が行ったため、左上１の補綴マージンが少し見えるところは反省点であるが、元々スマイル時ローリップである患者に救われた。
支台歯である左上１左上３は元々ポジションが唇側であった上に、咬合的にも対合の接触の難しいポジションであり、せっかく施術した結合組織移植が長期に渡り安定するのは困難では、と指摘があった。また、患者自身のプラークコントロールが不良であるのも、メンテナンス時の課題であろうと、参加者から指摘された。

２月２１日水曜日は例会が開催されました。
発表者：田中俊憲　先生　　　座長：伊東隆利　先生
タイトル：『広汎型慢性歯周病患者に根面デブライドメントを行った後に歯周組織再生療法を行った1症例』

患者は2017年初診５５歳女性で、前医の歯周病治療の痛みや、治療後の歯肉退縮に不満があり、転院してきた。特に右上２３間の空隙と歯肉退縮に不満が大きく、歯周外科処置にトラウマがあった。2度の再評価後、患者との信頼関係構築により、左上１は抜歯後インプラント修復、右下４、左上６７は歯周外科（右下４：M-MIST)+リグロス（補填剤なし）にて再付着を獲得した。
術後3年、患者の経過は安定し、右上２３間の空隙も軽度縮小、下顎前歯の根尖に及ぶ骨吸収も改善し、動揺も激減した。定期的なメンテナンスにより、現状を維持していく方針である。

参加者は１２名。座長の伊東隆利先生の進行と、東先生の解説により、最新の歯周病分類と歯周外科の解説がなされました。

次回3月例会は27日水曜日開催で、嶋田英敏先生の発表（座長：添島英輔先生）を予定しております。

発表者：豊田正仰　先生（座長：東　克章　先生）にて、タイトル：「高齢患者のインプラント治療の一症例」の内容の発表がなされました。
2010年当時８０歳の患者が右上欠損修復の主訴で来院し、右上５７インプラント修復後、左下残存歯の問題がありながらも、家族と共に広島に移転、2018年再び熊本に戻られた時には左下の５６７は失われていた。
この左下の欠損症と高齢による認知症ある患者に対し、2022年左下５６７インプラント修復により口腔機能の改善を完了した。認知症状の悪化はなく、維持されたとのことで、年齢９３歳での歯科治療は成功であった。
質疑応答では、術前ワックスアップと完成時の比較や、パウンドラインと上部構造、３本埋入インプラントの真ん中埋入部位のロストしやすい事等がディスカッションされた。
認知症の患者は今後増加することが考えられるため、歯科治療術前の評価と術後の評価により、認知症状がどう変化するのかについての今後の調査研究が必要と思われた。

参加者は９名であった。

11月例会は鎌田政彦先生によるマイクロエンドの発表がなされる予定です。

6月例会は、添島英輔先生の担当（座長：三村彰吾先生）で開催されました。

「薬物性歯肉増殖症を伴う重度歯周炎患者にインプラント応用した1症例」とのタイトルにて発表がなされニフェジピンによる歯肉の副反応について、内科主治医とのコミュニケーションと歯周病治療両面からの改善と、その後の修復治療につきディスカッションがありました。
東先生から、高血圧治療の内服薬変更もさることながら、バイオフィルムの継続的除去を徹底することが重要との見解が示され、３か月ごとに再評価を行い、歯肉縁下へのアプローチの是非につき意思決定を行うことが、基本的な流れであると提言されました。
補綴設計については生活歯の歯髄を残したままクラウンを提供するなど、秀逸な計画でした。
その一方で、下顎残存歯の予知性を考慮すればインプラントの本数や配置を工夫することでより長期安定性が高まったのではとの見解を田中副会長が示しました。
参加者は１４名でした。
例会終了後は天草にて発表者と座長の慰労がなされました。
次回例会は7月19日を予定しております。

　『顎堤吸収の著しい可動粘膜上のインプラント磁性アタッチメント義歯』の演題にて、古田洋介先生の発表がありました。
　当日は１５名の参加者にて無歯顎のリハビリテーションにつき、ディスカッションがなされ、インプラント磁性アタッチメントの効果について様々な角度からの検証がなされました。
　例会後は、恒例の居酒屋『天草』にて、古田先生を囲んでの食事会があり、ざっくばらんな臨床の意見交換に花が咲きました。

次回は６月２１日に、添島英輔先生発表の例会を予定しております。